委托单位（公章）：
200 年 月 日
工程名称: 工程名称 工程基本情况
总建筑面积 平方米
结 构 总长乘宽
长 宽 (米)
层 数 工程总造价 工程位置 建筑专业
一、总平面图
1、相邻建筑物关系
2、建筑物市内外自然高差 3、建筑物自然地面确定
二、各层功能要求：
三、各层层高及檐地高：
四、屋面形式：
五、建筑物内外装修要求：
1、外墙面 2、内墙面
卫生间 厨 房 其它间
续前页表
3、顶棚:
4 4、地面:
5、门窗:
6、其它: 结构专业
一、工程地质勘察资料： 二、相邻建筑物基础形式，埋置深度，基础宽度： 三、建筑场地内是否有隐蔽物如:旧建筑基础、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向： 四、场地其它情况： 五、基础上部结构要求： 1、各层是否有特殊设备，设置位置，型号，荷载: 2、各层是否有特殊荷载，位置及大小: 3、各层楼板、墙面是否有特殊开洞，其位置，尺寸: 4、结构设计其它要求: 给排水专业
一、建筑物给水、排水，入口、出口方向： 二、是否要求供应热水及其它要求： 三、消防供水情况： 四、建筑物处给水管网管径、压力情况： 五、给水调节间位置： 六、给排水专业其它要求： 采暖专业
一、采暖方式，周围采暖条件，采暖入口方向： 二、市政统一供热时，建筑物处给回水管道压力差值： 三、是否有特殊通风要求： 四、其它要求： 电气专业
一、建筑物供电入口方向: 二、电气照明设计要求: 三、建筑物处的市网线径及电压情况: 四、**系统设计要求: 五、电视系统设计要求: 六、付款方式：七、其它要求: 补充说明: 受委托单位(章): 200 年 月 日